“Nei limiti delle informazioni disponibili (…) si ritiene che l’incidente sia avvenuto a causa di un probabile disorientamento spaziale del pilota ai comandi con conseguente perdita di consapevolezza del reale assetto dell’elicottero. Successivamente, si verificava quindi, l’impatto al suolo dell’elicottero con velocità sostenuta, nelle fasi iniziali del volo traslato“. Non c’erano le condizioni di volo, che erano cambiate in una manciata di minuti, ed è stato un errore umano a fare precipitare l’elicottero in cui hanno perso la vita Lorenzo Rovagnati, amministratore della storica azienda alimentare di Biassono, e i due piloti a bordo.
Morte Lorenzo Rovagnati, la relazione finale sull’incidente in elicottero: la visibilità
A dirlo è la relazione d’inchiesta sull’incidente del 5 febbraio 2025 depositata dall’Ansv, l’Agenzia nazionale per la sicurezza del volo. È passato un anno e mezzo da quel tardo pomeriggio in cui Rovagnati doveva tornare ad Arcore in volo da Noceto, a Parma. Al momento della partenza, rivelando le telecamere di sicurezza, le condizioni meteo erano rapidamente cambiate rispetto alla decisione di partire. Tra le 17.25 – con cielo limpido – alla prima nebbia delle 18.01 la situazione si era modificata. Tra le 18.08 e le 18.12 le telecamere non riescono a vedere più nulla. Qualcosa si scorge dell’elisuperficie privata mezz’ora dopo, ma sono i fari che circondano la pista.
Nonostante questo, e sebbene in altre occasioni – ha ricostruito l’Ansv – pilota e copilota avessero deciso di interrompere il volo a parità di condizioni meteorologiche, quella volta non lo fecero. E pochi secondi dopo il decollo l’elicottero si è schiantato a terra, non risparmiando nessuna delle persone a bordo.
“Al verificarsi dell’incidente hanno verosimilmente contribuito la sottovalutazione da parte dell’equipaggio del drastico e rapido peggioramento delle condizioni meteorologiche (soprattutto in termini di visibilità) sull’eliporto, tali da non consentire il volo secondo le regole del Vfr notturno”, cioè il volo dal tramonto all’alba.
L’Agenzia sottolinea anche un “possibile scarso Crm (comunicazione dell’equipaggio, ndr) nelle fasi iniziali del volo tra il pilota ai comandi ed il pilota addetto al controllo e monitoraggio della strumentazione” così come “l’utilizzo del faro di atterraggio durante il decollo, in presenza di forte nebbia, presumibilmente nel tentativo di mantenere il contatto visivo con il terreno, ma che potrebbe aver peggiorato la visibilità esterna producendo ulteriore abbagliamento”.
I piloti – il comandante di 59 anni e il copilota di 30 – avevano tutti i requisiti e la preparazione richiesta, tranne una: chi era al comando non risulta avesse il titolo specifico per la gestione del volo in cooperazione, la qualifica Mcc, ma è prevista soprattutto per chi intraprende la carriera di pilota di compagnia aerea.
In ogni caso “il pilota comandante era pilota istruttore ed esaminatore su elicottero AW109 (quello utilizzato in quell’occasione, ndr), con lunga esperienza su AS350. In totale aveva oltre 7500 ore di volo, di cui 350 circa sul tipo di elicottero coinvolto nell’incidente. Aveva accumulato molteplici esperienze lavorative da pilota comandante con diversi operatori”.
E ancora: “Il secondo pilota era anch’egli in possesso delle licenze e abilitazioni previste per il ruolo a bordo, aveva totalizzato circa 2100 ore di volo, di cui circa 800 sul tipo di elicottero coinvolto nell’incidente. I controlli medici erano per entrambi regolari e in corso di validità. L’equipaggio aveva effettuato nel corso della giornata tre tratte, il suo impiego rientrava nei limiti previsti”.
Morte Lorenzo Rovagnati, la relazione finale sull’incidente in elicottero: il decollo e il piabo di volo
Autopsie e altri esami hanno negato evidenze di natura medica e patologica che possano avere influito sull’incidente. Allo stesso tempo, l’indagine dell’Agenzia ha verificato che l’elicottero era in perfette condizioni e correttamente preparato per il volo previsto in quella giornata e che tutte le procedure erano state rispettate.
Bisogna allora tornare alle condizioni di visibilità. “Le condizioni meteorologiche sull’elisuperficie e nell’area immediatamente circostante erano particolarmente critiche per la nebbia e per il sopraggiungere del tramonto. Tale concomitante situazione ha prodotto una drastica e repentina riduzione complessiva di visibilità immediatamente prima del decollo (sull’aeroporto di Parma, dalle 16.06 alle
17.50 – orario prossimo a quello di decollo – in 1h e 44 min circa, la visibilità è passata da 1.500 m a soli 100 m.). Le minime meteorologiche applicabili all’elicottero in decollo dalla CLA2 (la sigla dell’elisuperficie di partenza, per la quale era consentita attività notturna, ndr) per un volo notturno in spazio aereo di classe G erano le seguenti: ceiling (base delle nubi): non inferiore a 450 m (1500 ft);- visibilità al suolo: non inferiore a 5 km”.
Il decollo è stato registrato alle 18:50:29 “per effettuare l’ultima tratta della giornata di un trasporto personale iniziato da Arcore alle 10:40 e che aveva previsto atterraggi a Faenza (Ra), Sala Baganza (Pr) e Noceto per rientrare infine ad Arcore”. Il piano di volo era stato presentato alle 15:58, con decollo stimato alle 18:00. “Non risulta siano state richieste modifiche o posticipi” e “l’elicottero non aveva mostrato alcun malfunzionamento nei voli precedenti della giornata”, ma ”la decisione di effettuare il decollo nelle condizioni meteorologiche presenti sull’elisuperficie non risulta in linea con le procedure operative della compagnia né con le previsioni regolamentari previste per il volo notturno”.
L’Ansv scrive che “la condotta del decollo, dai dati e dalle evidenze acquisite, sembrerebbe essere riconducibile a quella prevista dall’Operations manual dell’operatore come Take off Cat A (Short Field). Questa tipologia di decollo consente di avere migliori condizioni di sicurezza ma comporta notevoli difficoltà di esecuzione e un ottimo coordinamento tra il PF e il PM. Infatti, possono risultare difficoltosi il controllo della quota, potenza, assetto e posizione rispetto al suolo, soprattutto nelle prime fasi, quando l’elicottero deve salire in verticale fino a 80 ft a velocità nulla. La variazione di assetto successiva, necessaria per guadagnare velocità, potrebbe risultare particolarmente impegnativa, soprattutto se effettuata in condizioni di scarsa o nulla visibilità”.
L’assetto dell’elicottero al decollo alle 17:50:45 è di 2.2°, con il muso leggermente verso l’alto, e 4 secondi dopo sale a 6°. Ma pochi istanti dopo diminuisce rapidamente puntando verso il basso arrivando a -38° e poi -32°, l’ultimo dato registrato, alle 17:51:00. Solo 6 secondi prima si era attivato l’allarme “Too low terrain”, cioè troppo vicini al suolo e con l’assetto sbagliato. “La durata complessiva del volo è stata quindi stimata in circa 16 secondi, dalle 17:50:45 alle 17:51:00, termine della registrazione. La prua si è mantenuta tra i tra i 291° ed i 286°. La groundspeed (velocità di volo, nord) risultava pressoché nulla fino alle 17:50:53, per aumentare progressivamente, fino a raggiungere circa 73 kt al momento di fine registrazione”, cioè 73 nodi, 135 chilometri all’ora.
“L’elicottero, nell’acquisire velocità, invece di mantenere una quota tale da consentire una separazione sicura dal terreno, in realtà si dirige verso lo stesso. Questa traiettoria potrebbe indicare di una perdita di consapevolezza da parte dell’equipaggio dell’assetto dell’elicottero”.
Morte Lorenzo Rovagnati, la relazione finale sull’incidente in elicottero: la ricerca di riferimenti visivi
Le analisi certificano anche lo spegnimento, la riaccensione per alcuni secondi e poi lo spegnimento delle luci di pista, probabilmente nel tentativo, vano, di verificare se migliorassero le condizioni di visibilità, con l’equipaggio che aveva acceso e orientato anche il faro di atterraggio. “Nelle condizioni nelle quali l’equipaggio si è trovato ad operare (bassa quota, scarsissima visibilità, avverse condimeteo, volo notturno, passaggio rapido da condizioni Vmc a Imc – cioè volo a vista e volo strumentale) appare evidente come le probabilità di incorrere nel disorientamento spaziale fossero molto elevate. Nel caso specifico, pare verosimile ipotizzare che il disorientamento spaziale possa essere stato non riconosciuto dal pilota ai comandi, che potrebbe non aver effettuato il controllo incrociato con la strumentazione di bordo. In mancanza, come sembrerebbe, di un efficace Cri (coordinamento e comunicazione dell’equipaggio) ed assegnazione di task a bordo, questa condizione potrebbe aver indotto il comandante ad una continua ricerca di riferimenti visivi esterni (indispensabili, data la vicinanza al suolo) mentre, contemporaneamente, era di vitale importanza controllare i parametri di volo guardando gli strumenti all’interno del cockpit”.
